Prüfung der Leistungspflicht in der PKV

Prüfung der Leistungspflicht in der PKV

Unter der Prüfung der Leistungspflicht versteht man die Maßnahmen und Einschätzungen des Versicherers, konkret meistens des bestimmten Sachbearbeiters, festzustellen, ob und in welchem Umfang Leistungs- anspruch besteht.

Das hängt z.B. von der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung ab, aber auch von anderen objektiven Kriterien. Dabei werden unberechtigte Ansprüche verwehrt, bzw. können berechtigte zusätzliche Prüfungen durchgeführt werden. Z. B. kann der Leistungsfall (wann behandelt wurde) vor dem Versicherungsbeginn liegen, oder nach dem Ende der Versicherung.

Oder es liegt noch in den Wartezeiten, wenn welche einzuhalten sind. Es könnte eine Schönheitsoperation sein, die nicht geleistet wird, wenn sie nicht medizinisch notwendig war (das kann u.U. aus psychischen Gründen auch bei Schönheitsoperationen gelten). Medikamente sind evt. nicht (erneut) verordnet worden) etc.- Es muß auch geprüft werden, ob der Nachweis der Vorversicherung da ist, um zu prüfen, ob die Wartezeiten wegfallen, oder nicht.

Zahnersatz in den ersten Jahren ist begrenzt - was ist demnach zu zahlen. Wenn der Vertrag noch in den ersten 3 Jahren ist, wird genau darauf geachtet, ob evt. Diagnosen vorliegen, die auf eine relevante Vorerkrankung schließen lassen, die evt. bei Antrag- stellung nicht genannt wurde. Das heißt Prüfung der vorvertraglichen Anzeigepflicht. Dies kann zu weiteren Maßnahmen führen.